ANEXO I

8 - DATA DE NASCIMENTO

Identificação do Paciente

33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 34 - DATA DA SOLICITAÇÃO 35-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

( ) CNS ( ) CPF

31 - DOCUMENTO 32 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

PROCEDIMENTO SOLICITADO

30 - CARÁTER DA INTERNAÇÃO29 - CLÍNICA

4 - CNES

23 - DIAGNÓSTICO INICIAL 26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS25 - CID 10 SECUNDÁRIO24 - CID 10 PRINCIPAL

22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

21 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Sistema

Único de

Saúde

Ministério

Saúde

11 - NOME DA MÃE

15 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

16 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

Identificação do Estabelecimento de Saúde

5 - NOME DO PACIENTE

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE

6 - Nº DO PRONTUÁRIO

Nº DO TELEFONEDDD

12 - TELEFONE DE CONTATO

2 - CNES

19 - CEP

20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO

18 - UF17 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO

7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

27 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO

AUTORIZAÇÃO

50-DATA DA AUTORIZAÇÃO 51 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

48 - DOCUMENTO

47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

( ) CNS ( ) CPF

49 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

42 - CNPJ EMPRESA 43 - CNAE DA EMPRESA 44 - CBOR

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)

39 - CNPJ DA SEGURADORA 40 - Nº DO BILHETE 41 - SÉRIE

9 - SEXO

Fem.

Masc.

( ) AUTÔNOMO ( ) NÃO SEGURADO( ) EMPREGADOR ( ) APOSENTADO( ) EMPREGADO ( ) DESEMPREGADO

45 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

36 - ( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO

37 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO

38 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

Nº DO TELEFONEDDD

14 - TELEFONE DE CONTATO

13 - NOME DO RESPONSÁVEL

10 -RAÇA/COR